창동인터넷중독예방상담센터 상담 프로그램 신청서

신청 프로그램	▢ 센터 내방 상담 ▢ 찾아가는 상담(학교, 지역아동센터 등) ▢ 놀이치료 ▢ 음악치료 ▢ 가족치료 ▢ 종합심리검사
의뢰 정보	의뢰인 성명		의뢰인과의 관계
	연락처(학교)		연락처(휴대폰)
	소속 기관명		이메일
	상담장소	[학교, 지역아동센터 등 찾아가는 상담]을 신청한 경우에만 작성
	상담희망시간 (요일/시간)	1지망:		2지망:
대상자 정 보	성명/성별		생년월일
	학교/학년/나이		연락처		(본인) (보호자)
	집 주소
	감면 여부	▢ 기초생활수급자 ▢ 차상위계층 ▢ 국가유공자 ▢ 장애청소년 ▢한부모가정 ▢ 기타 ( )
	학업성취도	▢ 상 ▢ 중 ▢ 하
	인지·행동 ·심리정서적 특성
	학교생활 (또래관계,규칙준수 등)
	상담 및 치료경험
의뢰사유
보호자 동의	*동의 후 프로그램 진행 가능 동의 ( ) / 비동의 ( )
상기인을 귀 기관의 상담 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 :

※ 의뢰서는 공문(수신처: 창동인터넷중독예방상담센터) 혹은 기관메일(admin@cdiwill.or.kr)로

발송 부탁드립니다. 발송 후 확인전화(02-6953-4070) 부탁드립니다.